IL TEMPO DELL’INCERTEZZA E I TRE SCENARI POSSIBILI

15 Apr IL TEMPO DELL’INCERTEZZA E I TRE SCENARI POSSIBILI

Posted at 16:27h in Medicina by Sara Diani 0 Comments

Buongiorno a tutti, eccoci a questo nuovo aggiornamento, che arriva a due settimane dall’ultimo che avevo scritto.

Ho preferito aspettare e sentire di aver qualcosa di nuovo da dire, di avere importanti novità da condividere. In queste due settimane, però, più che nuove certezze sono emerse nuove domande.

Occupandomi di reti e di complessità in medicina, ci tengo ad analizzare i fenomeni nei loro intrecci. Quindi, vedremo diversi piani coinvolti, dai dati, alle incertezze cliniche, fino alla sfera sociale e alle prospettive future.

Partiamo dai dati: il numero dei contagi assoluti sta lentamente diminuendo, ieri è sceso per la prima volta sotto quota 3000; in percentuale, la proporzione di persone in isolamento domiciliare è un po’ più alta rispetto a quella dei ricoverati nei reparti ospedalieri e nelle terapie intensive. Questo è incoraggiante e ci indica che probabilmente vengono fatte più diagnosi.

Il numero di morti invece si mantiene sempre alto e ormai la letalità si aggira intorno al 13%. Questo naturalmente considerando solo i casi accertati; sappiamo che probabilmente in realtà sono molti di più. Un nuovo studio di una società di Bergamo ha stimato 972mila casi in Lombardia, pari circa a un decimo della popolazione. Trovate tutte le fonti in fondo al post, come sempre.

Ecco quindi che viene la prima fonte di incertezza, non modificata in queste due settimane.

Ci sono ancora tutte le domande che avevamo sul reale numero dei contagiati, e quindi su questo denominatore, fondamentale per calcolare mortalità, letalità e per capire anche come procede l’immunità. È vero che hanno incrementato il numero di tamponi giornalieri, ma ancora da quando si riportano i sintomi a quando si ha la diagnosi passano 5-6 giorni. Capite che in ottica di tracciamento e capillarità (che citavo e spiegavo nel post precedente), così diventano molto difficili un monitoraggio, una gestione puntuale, precisa ed efficace sul territorio.

Da questo punto di vista, c’è una novità: la Lombardia sta introducendo i test sierologici. Sono i test volti a individuare la quantità di IgM (anticorpi che vengono prodotti dopo qualche giorno dall’inizio dell’infezione) e di IgG (anticorpi cosiddetti della memoria, che vengono prodotti ad infezione conclusa), e la loro efficacia nel dare immunità. Questi test previsti si svolgono con un prelievo ematico. A mio avviso, sarebbe opportuno ripeterli dopo 6 mesi, almeno in alcuni campioni di persone, per vedere come si modifica la quantità di anticorpi nel tempo, e quindi osservare se c’è immunità permanente o no.

In un’ottica di network medicine, inoltre, bisogna migliorare la nostra conoscenza sui nodi del contagio. È chiaro che gli ospedali, i presidi medici siano purtroppo diventati nodi centrali.

Poi dobbiamo iniziare a classificare le diverse caratteristiche dei pazienti. Oltre ai dati demografici (ad esempio sesso, età, zona di residenza, composizione del nucleo famigliare), è necessario avere dati anamestici precisi (patologie pregresse) e soprattutto dati lavorativi e di abitudine. Come è stato fatto con Mattia, il paziente 1. Però in modo anonimo, ovviamente. Quindi: in quali aziende lavorano le persone coinvolte? In quali servizi? Con quale tipo di mansione? Con che tipi di spostamenti?

Sarebbe importante avere i dati individuali. Ovvero, più precisi e capillari possibili. Forse in questo momento è irrealizzabile, ma sarebbe una delle cose più utili a livello scientifico e per una pianificazione il più precisa possibile, data-based.

Veniamo ora a un’altra fonte di incertezza: le terapie. È uscita proprio l’altro ieri una review sul JAMA (Journal of the American Medical Association), una delle riviste scientifiche più importanti e influenti a livello medico, che ha analizzato le terapie attualmente in corso, o meglio ha analizzato gli studi scientifici volti a osservare l’efficacia delle diverse terapie in corso. Ha concluso che purtroppo al momento non esistono terapie di comprovata efficacia. Ha dato una speranza al remdesivir, antivirale che adesso è sotto osservazione e stanno facendo diversi trial.

Si sta anche sperimentando l’infusione di plasma di pazienti guariti per aiutare tramite i loro anticorpi i pazienti malati.

Da questo punto di vista, per me è chiaro (e qui porto brevemente la mia esperienza di medicina sistemica e di rete dal punto di vista clinico) che bisogna capire la malattia dal punto di vista sistemico, ovvero in questo caso soprattutto immunitario e coagulativo, e poi si può pensare a una cura che moduli il sistema di risposta nella sua interezza.

Infatti, l’infezione è già definita come risposta a un agente patogeno. Non dobbiamo concentrarci sul virus o su uno/due marker molecolari, ma sulla sua “impronta” sul sistema. Impronta che ovviamente non è rappresentabile da un’immagine, ma da un film di eventi che si succedono e concorrono a creare i diversi quadri patologici che osserviamo.

È una patologia che, tra le altre cose, sta mandando in crisi l’attuale sistema empirista della medicina, che procede per tentativi, cercando di osservare minuziosamente cosa accade e non riuscendo a intelligere i risvolti logici e sistemici; poi produce soluzioni parziali, che andrebbero integrate. È un procedere a tentoni che chiaramente ha il pregio di poter fare qualcosa e di poter agire in qualche modo, ma che, concentrata appunto sul tentare, si dimentica del capire.

Capire ovviamente in modo profondo.

Veniamo a un’altra fonte di incertezza: l’immunità. È permanente? C’eravamo forse illusi di avere questa risposta in tempi rapidi, ma semplicemente questo non è possibile.

Non è possibile perché per vedere quanto dura l’immunità, dobbiamo ovviamente lasciar passare il tempo necessario.

Il problema della durata dell’immunità è centrale anche per un’altra questione: lo sviluppo del vaccino. È uscita su Nature una review panoramica. Attualmente ci sono 73 tentativi in corso, di cui 4-5 già in fase sperimentale. È uscita in questi giorni prima la notizia del vaccino finanziato da Bill Gates, da somministrare con un cerotto di micro-aghi, e poi di un vaccino prodotto a Pomezia, vicino Roma, che verrà sperimentato su 500 persone sane dall’università di Oxford.

È chiaro che senza conoscere l’immunità prodotta in risposta al virus sono tutti tentativi di cui non conosciamo l’efficacia.

In aggiunta, questo Coronavirus ha un rate di mutazioni pari a 1/1000. Ovvero, ogni volta che si replica cambia una base del suo codice genetico su 1000. Per giunta, le mutazioni più frequenti paiono essere quelle delle cosiddette proteine “spike” che sono quelle che interagiscono con le nostre cellule. Per avere un metro di paragone, muta circa 10 volte più della SARS.

Nell’immagine potete vedere il confronto dell’ampiezza delle mutazioni (quindi la loro varietà) tra questo coronavirus, la dengue, l’influenza stagionale e il morbillo. Vedete che le mutazioni del coronavirus sono molte di più, e vanno in direzioni diverse.

È praticamente la tempesta perfetta, c’è da riconoscerlo.

Questa nell’immagine è una ricostruzione fatta da un medico a partire dal sito fantastico https://nextstrain.org/ncov/. Potete divertirvi a sinistra a modificare le forme dei diagrammi, e soprattutto a confrontare diversi virus tra loro. Ah, inoltre i differenti colori riguardano la progressione tra i diversi stati. Questo è utile a tracciare come si è spostato il virus nel tempo, e quindi a iniziare nella ricostruzione retrospettiva di ciò che è accaduto, per avere una visione prospettica più chiara.

Quindi, a questo punto, possiamo sperare che le tante mutazioni conducano verso versioni depotenziate di questo virus, oppure possiamo sapere in ogni caso che è estremamente volubile.

Per questo mi pongo le domande sull’efficacia del vaccino. Le diverse fasi di sperimentazione farmacologica valutano innanzitutto la sicurezza del vaccino. Per quanto riguarda l’efficacia, al momento veramente è impossibile prevedere come sarà.

Sempre sul vaccino, lasciatemi dire una cosa, consideratela una piccola ma indispensabile postilla. Il fatto che Bill Gates, perché investe nel settore biotech, sia considerato filantropo è qualcosa di scandaloso. Dovete sapere che, secondo ormai tutti i report finanziari, il settore healthcare (salute) è quello che nelle proiezioni supererà quello tecnologico-informatico negli investimenti, anche nelle speculazioni e nella redditività. Attualmente i tre settori giganti dal punto di vista azionario sono tre: tecnologia, salute, finanza. Quindi chi investe adesso nel settore salute e/o biotech, sta anticipando i tempi di qualche anno. Semplicemente, Bill Gates, come imprenditore miliardario, ha deciso di puntare attivamente su questo settore, concentrandosi sui vaccini.

A me non interessa entrare nel merito, voglio solo dire che non è un filantropo, è un imprenditore-investitore che sa ben fare i suoi interessi. Questa continua distorsione delle parole da parte della stampa e di una sottocultura ormai dirompente mi disgusta.

C’è poi una fonte di incertezza più sociale, che è legata alla cosiddetta “fase 2”, quella della ripresa. Siamo nelle nostre case, confinati, con le misure più restrittive d’Europa, pari ormai solo a quelle cinesi di qualche tempo fa, e ci chiediamo come sarà il tutto, se e quando potremo riaprire, a quali condizioni, come sarà la nostra socialità, e così via.

Sono argomenti di ampio respiro, che si prestano a un’altra visione prospettica.

Per questo ho riletto “La società dell’incertezza” di Zygmunt Baumann. Nel suo libro e in altri saggi Baumann postula e spiega le “iniezioni artificiali” di insicurezza da parte della società cosiddetta post-moderna. Secondo lui, la società liquida in cui viviamo, basata sul consumo, trasforma gli individui in consumatori. E li rende così tutti più incerti, relegati a una frenesia dettata dai consumi, a una precarietà valoriale, a un eterno presente, a un individualismo sfrenato. Quindi, la società liquida secondo lui è la “convinzione che il cambiamento è l’unica cosa permanente e l’incertezza è l’unica certezza”.

Da questo punto di vista, direi che la Natura con questo virus si è prepotentemente ripresa la sua quota di incertezza.

Quindi è chiaro che Baumann ci ispira solo con alcuni pensieri, quest’incertezza che stiamo vivendo è di natura diversa da quella da lui spiegata. Anche per il solo fatto che attualmente non possiamo consumare futilità, e oltretutto non abbiamo neanche nessuna certezza economica, almeno in Italia, quindi cade una delle condizioni principali della società liquida.

In particolare, a mio avviso in questo tempo viviamo in sospeso, alla giornata, sperando in notizie che ovviamente non possono arrivare, appesi a un presente che ci appare sempre più eterno.

Cosa ci scrive Baumann su questo?

“La determinazione di vivere alla giornata e il raffigurarsi della vita quotidiana come una successione di piccole emergenze diventano i principi guida di ogni condotta razionale. […]

È necessario impedire al passato di influenzare il presente. In breve, isolare il presente da entrambi i lati, separandolo dalla storia. Abolire ogni forma del tempo che non sia una piatta raccolta o una sequenza arbitraria di momenti presenti; un presente continuo.”

Ecco, è così che ci sentiamo adesso. Con un passato che sentiamo lontano, con un futuro prossimo che sentiamo remoto. Senza una rappresentazione non dico chiara, ma almeno plausibile, dei prossimi mesi. Non diciamo anni per non sembrare pretenziosi.

Siamo nel limbo delle nostre case, in un perfetto Panopticon.

Lo scopo del Panopticon secondo Bentham era quello di portare i detenuti alla percezione di un’invisibile onniscienza da parte del guardiano, che li avrebbe condotti ad osservare sempre la disciplina come se fossero sempre osservati. Dopo anni di questo trattamento, secondo Bentham, il retto comportamento “imposto” sarebbe entrato nella mente dei prigionieri come unico modo di comportarsi possibile modificando così indelebilmente il loro carattere. Al tempo stesso, fornendo istruzione, lavoro e sicurezza, nell’uomo si eliminava la paura dell’ignoto, fonte di incertezza, e per questo poteva poi essere felice. Imprigionato, e felice. Perché sicuro. Riflettiamoci.

Chiusi nelle nostre case, carceri sicure perfette, osservati da schiere di agenti, elicotteri, droni, in un autoritarismo che non si vedeva da decenni (e non ci mancava, mi sento dire pur non avendo vissuto il precedente se non attraverso i racconti dei miei nonni e i libri di storia), in un dispiegamento di forze pubbliche che con questo zelo avrebbero già potuto eradicare la malavita dal suolo italiano.

Quindi, a differenza del panopticon originario, non c’è più un unico guardiano, ma un unico accerchiamento.

Mi rendo conto che questa è una distopia iperbolica rispetto alla nostra concreta situazione, ma veramente ormai i contorni sociali e politici sono assolutamente illogici, e bisogna parlarne.

È chiaro che la quarantena si è già da tempo resa necessaria, ho scritto più volte che la credo indispensabile. Inoltre credo fortemente nell’impegno della collettività, e nella responsabilità del singolo per costruire insieme la società di tutti. È anche ciò che cerco di fare ogni giorno.

Contemporaneamente, è altrettanto chiaro a) che l’autoritarismo ha sempre degli effetti collaterali, indipendentemente dalla causa per cui sorge b) che non può essere convogliata ai soli cittadini privati la responsabilità per fronteggiare questa epidemia.

È uscita una critica in 7 punti dei medici lombardi alla gestione dell’epidemia. In sostanza, quasi tutti riguardano la medicina del territorio. Mi associo.

Per spezzare una lancia in nostro favore, vediamo i dati di Apple e Google sulla nostra mobilità. In Italia è calata mediamente dell’87%. E considerate che ci sono ancora servizi essenziali aperti, oltre a tutti i presidi medici pubblici. In Germania è calata del 54%, in USA del 63%, in Inghilterra del 76%.

Considerato che l’incertezza è l’ingrediente fondamentale della nostra vita e della nostra società, considerato che l’approccio a rete è fondamentale, considerato che vogliamo uscire da questa situazione paradossale da adulti, non da bambini a cui viene giornalmente somministrata una dose di conferenza stampa come palliativo dell’incertezza, come facciamo?

Pianifichiamo. Proviamoci, perlomeno.

Siccome nessun politico sta illustrando gli scenari futuri possibili, lo faccio io.

Ci sono a mio avviso tre scenari possibili, parliamo del medio termine (6 mesi – un anno). Ce ne sarebbe un quarto, stimato e pubblicato a livello scientifico, più a lungo termine, ovvero fino al 2024. Ma questo è un orizzonte di tempo troppo lungo, il margine di errore è veramente alto. Quindi lo metto nelle fonti ma non lo considero qui. C’è anche un quinto scenario, ovvero che il virus si plachi da solo, mutando continuamente. Questo invece è iper ottimistico al momento, e pianificare contromisure per lo scenario più ottimistico non ha senso, ovviamente. Per cui non parlerò neanche di questo.

Scenario 1) La curva dei contagiati giornalieri continua a diminuire, modello Cina. Verosimilmente sarà impossibile arrivare a zero contagi, ma stare sui 100-200 al giorno forse è fattibile. In ogni caso fondamentale stare sotto i 1000. In questo scenario, non è previsto un nuovo picco. Le attività prima singole poi di gruppo vengono gradualmente ripristinate, e verso la fine dell’anno torniamo alla normalità. Forse con una latenza diversa tra le varie regioni. Questo, dei tre, è lo scenario che tutti ci auguriamo.

Scenario 2) Dopo un periodo iniziale di decrescita continua, torna un nuovo picco ad ottobre. Il picco ha caratteristiche simili a quello già vissuto, e di nuovo provoca uno stress del sistema sanitario. A questo punto vanno di nuovo inasprite le varie misure, vedremo come. Potrebbe esserci un nuovo stop produttivo di qualche categoria di business, con un tracollo economico che a quel punto diventerebbe il focus principale su cui concentrarsi. Secondo le mie stime, a livello economico l’impatto del virus andrà moltiplicato per dieci rispetto all’impatto sanitario.

Scenario 3) Il picco ad ottobre sarà peggio del primo che abbiamo vissuto, com’è accaduto in passato per la spagnola. Vorrebbe dire che il coronavirus diventa ancora più virulento, con aumento dei contagiati e/o della sua pericolosità. A questo punto, mi è difficile prevedere le ripercussioni che sarebbero veramente a lungo termine. Questo è lo scenario più pessimistico dei tre.

Quindi, come potremmo fare per adottare misure più efficaci? E soprattutto, su cosa dovremmo concentrarci?

A mio avviso, tutte le contromisure, le pianificazioni e le preparazioni dovrebbero essere effettuate sulla base dello scenario 2. Vi spiego poi il perché. Intanto ragioniamo.

Ora, scenario due. Ipotizziamo che noi professionisti insieme ai politici siamo chiamati a programmare in vista di questo scenario. Cosa facciamo? Qui do una mia idea, che prende spunto dal post precedente (i post precedenti li trovate nel primo commento).

Diagnosi a tappeto. Per risolvere questo grande problema delle diagnosi, a mio avviso c’è una qualità da avere: umiltà. Con umiltà si chiede alla Corea del Sud come ha fatto a testare tantissime persone, e alla Germania come ha fatto a sviluppare le diagnosi tipo “drive in” in cui la persona non scende neanche dalla macchina.
Si implementa la medicina sul territorio. Per fare ciò, a mio avviso serve una circolare ministeriale (ministro Speranza, dove sei?) che intimi alle ASL di agire e di sviluppare tutte queste misure, fornendo step progressivi, tempi massimi, e verificando in modo capillare se lo stanno facendo o meno. Ho già scritto che il coordinamento e la catena di comando devono essere statali, prendendo spunto dalle regioni virtuose. In questo momento ho in mente il Veneto per la gestione territoriale e la Campania per il Cotugno.
Si raccolgono i dati ospedalieri assoluti e soprattutto in percentuale su: posti letto occupati per il Covid, nuovi posti letto creati, servizi ambulatoriali, di ricovero e operatori sospesi, incremento del personale. Tutto questo sia per i ricoveri ordinari che per le rianimazioni. Prima o poi anche i ricoveri e le operazioni programmate vanno effettuate, e quindi tutto deve riaprire; bisogna quindi predisporre un “serbatoio” di riserva, magari tenendo funzionanti i reparti appositamente aperti, predisponendo percorsi separati per i pazienti, tenendo care le liste dei professionisti disponibili (e possibilmente pagandoli il giusto e con le giuste tutele. Forse chiedo troppo), aiutando la salute mentale e psico-fisica di tutti i sanitari impegnati in questi mesi. Bisogna assolutamente imparare dai protocolli igienici di isolamento rigidissimi del Cotugno, che impediscono all’ospedale di diventare un mega focolaio e tutelano pazienti e operatori.
Fase post-ricovero: si possono istituire convenzioni con gli hotel per i dimessi, prima che tornino dalle loro famiglie, per una quarantena di almeno 14 giorni. In realtà pare che la contagiosità sia più lunga, e infatti in Lombardia stanno pensando di allungare la quarantena a 28 giorni.
Scalabilità: il modello di intervento va reso scalabile, ovvero ancora più moltiplicabile. Questo per due motivi: per correggere le eventuale falle organizzative imprevedibili che potrebbero nascere, e per fronteggiare eventuali peggioramenti della situazione nazionale. Come si fa a rendere scalabile il tutto? Dal mio punto di vista, addestrando i vari gruppi militari per aiutare nei vari step. Quindi per aiutare nella logistica, nella diagnostica, nella costruzione di ospedali da campo, nel reperimento di risorse. Inoltre, predisponendo protocolli di approvvigionamento di mezzi protettivi, diagnostici, terapeutici. È necessario mantenere aperti i canali con le aziende che hanno riconvertito la loro produzione in mascherine e altri DPI, oppure le aziende di ventilatori, dei tamponi, e così via. In pratica, bisogna sfruttare tutta la mastodontica macchina organizzativa che è già partita e tenerla a regime anche in chiave futura.

Ecco. È chiaro che è tutto scritto in modo volutamente semplicistico e iper schematico, e ogni punto richiede settimane di lavoro per migliaia di persone. Persone che sono fondamentalmente dipendenti pubblici, la cui attività va dirottata su questo. E che si devono impegnare nel loro lavoro per il bene di tutti.

A questo punto veniamo alla domanda: perché concentrarci sullo scenario 2? Perché contiene tutte le contromisure per affrontare lo scenario 1, e anzi lo permette, perché sinceramente non vedo come sia possibile restare sotto i 1000 casi se la contagiosità del virus rimane a questi livelli e se non implementano la medicina del territorio. E perché la scalabilità di cui ho parlato serve sia a entrare in gioco in caso di problemi, sia a coprire al meglio delle possibilità il terzo scenario.

Bisogna fare una valutazione in termini di costi/benefici. È chiaro che non abbiamo risorse infinite, che non è l’unica patologia attualmente presente sul suolo italiano, che le risorse tra qualche mese saranno ancora meno, a meno di un intervento americano (e da questo punto di vista è passato sotto silenzio un memorandum di aiuti verso l’Italia firmato direttamente da Trump, ultima fonte), e quindi semplicemente in questo momento ritengo l’intervento che ho brevemente descritto come il più razionale.

Ho la speranza, penso come tutti, che queste azioni concrete vengano intraprese, per uscire da questa dorata prigione casalinga.

A mio avviso, puntare tutto per riaprire sul vaccino o sugli “zero contagi” è quanto di più miope, utopistico e deviato ci sia. Mi auguro che questo diventi un pensiero condiviso, e che ognuno, soprattutto dal punto di vista istituzionale, faccia la sua parte, con etica del lavoro, responsabilità, coscienza.

E poi potremo finalmente pensare al resto. A ciò che verrà. A una rivoluzione, a un cambio di paradigma, a un nuovo rinascimento, a una società cresciuta.

Ma non è il tempo dell’ottimismo. È il tempo del realismo, dei dati, delle poche certezze su cui possiamo contare per limitare le incertezze, e per tornare a vivere.

Poi andrà tutto bene.

Fonti:

https://www.worldometers.info/coronavirus/?fbclid=IwAR17CDtLk79zmKfp3963l3fCXFVh-shVRgglZ3dqkmmyd7Wwea4xBRQzcLU